新京報訊 5月16日，國家鐵路局發(fā)布“4·17”地方鐵路嫩黑線貨物列車脫軌鐵路交通較大事故調(diào)查處理情況公告。以下為全文：

2025年4月17日15時45分，由星火鄉(xiāng)站開往嫩江站的30816次貨物列車運行至嫩黑線星火鄉(xiāng)站至依克特站間139公里950米處，機后1至27位車輛脫軌并造成1名路外人員死亡，構(gòu)成鐵路交通較大事故。

事故發(fā)生后，國家鐵路局，黑龍江省委、省政府高度重視，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志作出批示和工作部署，國家鐵路局派出工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查等工作。沈陽鐵路監(jiān)督管理局、黑龍江省政府有關(guān)部門，黑河市委、市政府，中國鐵路哈爾濱局集團有限公司、黑龍江省鐵路集團有限責(zé)任公司有關(guān)負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援工作。

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，沈陽鐵路監(jiān)督管理局組織黑龍江省應(yīng)急管理廳、黑河市公安局、嫩江市公安局、哈爾濱鐵路安全監(jiān)督管理辦公室等有關(guān)單位成立事故調(diào)查組，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)、責(zé)任，提出了事故整改和防范措施建議。

現(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：

一、事故基本情況

1.事故概況

2025年4月17日15時45分，由星火鄉(xiāng)站開往嫩江站的30816次貨物列車（黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司配屬DF4型7782號機車擔(dān)當(dāng)牽引任務(wù)，中國國家鐵路集團有限公司配屬車輛，列車編組27輛、總重2520噸、計長34.9）因折角塞門被機車乘務(wù)員關(guān)閉后忘記打開，導(dǎo)致列車制動力不足并放飏，當(dāng)列車運行至嫩黑線星火鄉(xiāng)站至依克特站間139公里950米處（時速121公里/小時），機后1-27位車輛脫軌并造成1名路外人員死亡。經(jīng)救援，4月19日10時58分開通線路，中斷嫩黑線鐵路行車43小時13分。構(gòu)成鐵路交通較大事故。

2.相關(guān)單位基本情況

黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司是黑龍江省鐵路集團有限責(zé)任公司控股的鐵路運輸企業(yè)，于2015年8月25日取得鐵路貨物運輸許可。

二、應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，開展應(yīng)急處置工作。中國鐵路哈爾濱局集團有限公司立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，參加事故應(yīng)急處置工作。經(jīng)救援，4月19日10時58分恢復(fù)嫩黑線鐵路行車。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡、直接經(jīng)濟損失716.02萬元。

四、事故發(fā)生原因、性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定

（一）事故原因

1.列車脫軌原因

（1）學(xué)習(xí)司機違規(guī)關(guān)閉機車與機后一位車輛折角塞門。在司機進(jìn)行機車制動機試驗過程中，學(xué)習(xí)司機違規(guī)關(guān)閉機車與機后一位車輛折角塞門，且在試驗結(jié)束后僅恢復(fù)了機車折角塞門，漏開機后一位車輛折角塞門，導(dǎo)致車輛的自動制動機未能加入全列車制動系統(tǒng)。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第202條之規(guī)定。

（2）車站值班員未按規(guī)定進(jìn)行簡略試驗。列車在星火鄉(xiāng)站始發(fā)開車前，車站值班員未按規(guī)定在列車尾部進(jìn)行簡略試驗,未認(rèn)真檢查確認(rèn)列車最后一輛車是否發(fā)生制動作用。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第213條、《鐵路機車操作規(guī)則》第15條和星火鄉(xiāng)站《站細(xì)》第37條之規(guī)定。

（3）司機未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行列車制動機簡略試驗。始發(fā)前司機進(jìn)行列車制動機簡略試驗過程中，沒有認(rèn)真確認(rèn)并及時發(fā)現(xiàn)列車管充、排風(fēng)時間異常，從而沒有發(fā)現(xiàn)折角塞門處于關(guān)閉狀態(tài)。違反《鐵路機車操作規(guī)則》第15條之規(guī)定。

（4）企業(yè)未按規(guī)定加裝列尾裝置。黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司自2009年開始啟用列尾裝置，后因設(shè)備老化、資金緊張，2018年停用了列尾裝置。在本次事故中喪失了列車尾部風(fēng)壓實時監(jiān)測手段和列車制動失效放飏后的輔助排風(fēng)制動手段。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第194條之規(guī)定。

綜上，30816次貨運列車在星火鄉(xiāng)站始發(fā)開車時由于機后一位車輛折角塞門關(guān)閉，致使列車運行中制動失效，經(jīng)過連續(xù)的下坡道,列車運行速度超過線路允許速度（60公里/時）并持續(xù)上升至121公里/時，最終導(dǎo)致列車脫軌傾覆。

2.路外人員死亡原因

蔣某某在線路旁被脫軌傾覆車輛撞壓身亡。

（二）事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定

依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條之規(guī)定，該起事故是一起責(zé)任鐵路交通較大事故。

依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第五十一條之規(guī)定，定黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司負(fù)該起事故的全部責(zé)任。

五、對事故相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）司法機關(guān)已采取刑事強制措施人員

司機佟某、學(xué)習(xí)司機徐某某、車站值班員李某已被司法機關(guān)依法采取刑事強制措施。

（二）對其他負(fù)有事故責(zé)任人員的處理建議

1.黑龍江省鐵路集團有限責(zé)任公司總經(jīng)理，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，基于任該職不到一個月，給予警告處分；

2.黑龍江省鐵路集團有限責(zé)任公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)負(fù)責(zé)主管安全監(jiān)察工作，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記大過處分；

3.黑龍江省鐵路集團有限責(zé)任公司副總經(jīng)理負(fù)責(zé)主管運輸生產(chǎn)工作，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記大過處分；

4.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司董事長負(fù)責(zé)全面工作，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記大過處分并免職；

5.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司副董事長、總經(jīng)理負(fù)責(zé)行政管理工作，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予降級處分；

6.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司副總經(jīng)理負(fù)責(zé)安全管理工作，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。

7.黑龍江省鐵路集團有限責(zé)任公司運輸管理部部長負(fù)責(zé)運輸管理工作，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分；

8.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司動力部部長負(fù)責(zé)動力部全面工作，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分；

9.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司應(yīng)急管理部部長負(fù)責(zé)安全監(jiān)察全面工作，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分；

10.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司運輸管理部部長負(fù)責(zé)運輸管理部全面工作，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分；

責(zé)令黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司、黑龍江省鐵路集團有限責(zé)任公司、黑龍江省人民政府國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會依據(jù)干部管理權(quán)限和相關(guān)規(guī)定對其他10名負(fù)有事故責(zé)任人員予以嚴(yán)肅處理。處理情況報沈陽鐵路監(jiān)督管理局備案。

六、事故防范和整改措施建議

1.筑牢安全理念，落實主體責(zé)任。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示批示精神，堅持“人民至上、生命至上”，牢固樹立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步提高政治站位，強化底線思維、紅線意識，聚焦鐵路運輸安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動為抓手，抓細(xì)抓實鐵路安全生產(chǎn)各項工作，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。

2.健全規(guī)章制度，嚴(yán)肅作業(yè)紀(jì)律。深入貫徹落實《安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法規(guī)要求，健全安全生產(chǎn)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)體系，動態(tài)更新崗位責(zé)任清單及操作規(guī)程，針對列車在連續(xù)下坡道與小曲線半徑復(fù)合區(qū)段的特殊工況特征，進(jìn)一步優(yōu)化制動系統(tǒng)貫通試驗規(guī)程，提升列車在復(fù)雜線路條件下的制動可靠性。強化企業(yè)主體責(zé)任落實，構(gòu)建全鏈條管控機制，突出雙重預(yù)防機制建設(shè)與全員安全生產(chǎn)責(zé)任制銜接。完善常態(tài)化監(jiān)督考核機制，對違章關(guān)閉折角塞門等行為實施“零容忍”問責(zé)，確保規(guī)章制度落實到基層。

3.加大安全投入，創(chuàng)新管理方式。一是加大安全生產(chǎn)投入，加快鐵路專用設(shè)備設(shè)施更新改造，確?，F(xiàn)場設(shè)備安全可靠運行，增加科技保安全投入，貨物列車要掛列尾裝置。二是加強信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)鐵路運輸安全監(jiān)控信息化管理和現(xiàn)場作業(yè)的實時化盯控，約束現(xiàn)場作業(yè)人員違章違紀(jì)行為。三是創(chuàng)新管理模式，在現(xiàn)有管理基礎(chǔ)上，要研究探索專業(yè)委托等多元化管理方式，彌補自身專業(yè)管理能力不足的問題。

4.增強人才引進(jìn)，提高隊伍素質(zhì)。地方鐵路單位要加強專業(yè)隊伍建設(shè)，建立人員培訓(xùn)培養(yǎng)建設(shè)規(guī)劃，補充專業(yè)人才缺口，提高專業(yè)人員在管理層的占比，切實解決人員素質(zhì)低的問題。一是加大專業(yè)人才引進(jìn)，從管理層到現(xiàn)場作業(yè)人員，要增加鐵路專業(yè)人員占比，提高專業(yè)化作業(yè)質(zhì)量。二是擴展培訓(xùn)方式，通過引進(jìn)、培養(yǎng)、交流、掛職等多種方式，加強人才隊伍建設(shè)，提升專業(yè)管理力量，形成梯隊式管理，保障地方鐵路專業(yè)管理人員可持續(xù)發(fā)展。

5.夯實屬地責(zé)任，強化安全監(jiān)管。地方人民政府及有關(guān)部門要認(rèn)真履行屬地管理責(zé)任，全力維護(hù)地方鐵路安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。一是明確嫩江地方鐵路屬地管理部門，落實好地方政府屬地管理責(zé)任。二是切實承擔(dān)起地方鐵路監(jiān)管職責(zé)，加強對鐵路運營安全的管控。三是組織對黑龍江省鐵路集團有限責(zé)任公司運營鐵路進(jìn)行全面綜合安全評估，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。四是加強對地方鐵路運輸企業(yè)監(jiān)督檢查，督導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實。五是統(tǒng)籌推進(jìn)“資金保障-風(fēng)險防控-技術(shù)升級-機制完善”全鏈條攻堅，保障地方鐵路安全發(fā)展水平持續(xù)提升。

編輯 劉佳妮